Référer un cas

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1Vétérinaire

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Type de demande *

Examen seul

Prise en charge globale avec suivi dans ma structure si possible

Prise en charge globale avec suivi à Clémenceau

2Client

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Prénom *

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Téléphone *

Adresse mail

3Animal

Nom *

Espèce *

Sexe

Race

Date de naissance

Poids

Identification

4Cas médical

Anamnèse *

Examens complémentaires déjà réalisés

Traitement en cours ou récent

Remarques

5Documents Glissez vos fichiers ici ou cliquez pour parcourir PDF, JPG, JPEG ou PNG · 15,00 Mo maximum au total · 10 fichiers maximum

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